Mit einem Entscheid des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen ist es nun amtlich, dass Patienten vor einem geplanten Zahnersatz bei ihrer Krankenkasse vorsprechen müssen. Um eine Kostenübernahme zu erhalten, ist nicht nur die Vorlage des Heil- und Kostenplans, sondern das Warten auf die Zustimmung der Krankenkasse notwendig.

Das Urteil resultiert aus einer Klage eines Patienten, der bei seiner Krankenkasse freiwilliges Mitglied war und auf eine Bewilligung des Heil- und Kostenplans verzichtete. Die nachträgliche Einreichung der Rechnung über die erfolgte notwendige Behandlung wurde von der Kasse mit der Begründung abgelehnt, dass eine vorherige Prüfung der Notwendigkeit dieser Maßnahme nicht ermöglicht wurde. Trotz des Klägervortrags über die medizinische Notwendigkeit musste die Krankenkasse die Bezuschussung nicht übernehmen, da der Kläger seiner vertraglichen Verpflichtung nicht nachkam und von einer Kostenübernahme ohne Zustimmung ausging.

Wie lange dauert eine Heil- und Kostenplan Bewilligung?

Wie Sie als Zahnarzt in Erfahrung gebracht haben, arbeiten die Krankenkassen sehr unterschiedlich und die Wartezeit auf die Zustimmung zum Zahnersatz kann zwischen 7 Tagen und 4 Wochen liegen. Auch wenn Ihr Patient auf eine schnelle Behandlung drängt und nicht so lange warten möchte, sollten Sie dieser nicht zustimmen und ihn darauf hinweisen, dass ohne eine Zustimmung der Krankenkasse keine Übernahme der Behandlungskosten erfolgt und Ihr Patient auf der Rechnung sitzen bleibt.

Dies kann vor allem bei hochwertigem und kostenintensiven Zahnersatz teuer zu Buche schlagen und für den Patienten zu einem Liquiditätsproblem führen. Sie können die Wartezeit für Ihre Patienten verkürzen, in dem Sie den Heil- und Kostenplan frühzeitig erstellen und damit eine Basis schaffen, die Behandlung ohne Aufschub und mit der Bewilligung der Krankenkasse zu beginnen. Das oben aufgeführte Urteil betrifft einen gesetzlich versicherten Patienten, der als freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse seine Beträge entrichtete und aufgrund des Versäumnisses alle anfallenden Kosten aus eigener Tasche zahlen musste.

Aber auch privat versicherte Patienten müssen erst die Bewilligung abwarten, ehe Ihre Arbeit am Zahnersatz beginnt. Dies gilt nicht allein für die prothetische Versorgung, sondern mit gleicher Wirksamkeit auch für die vorbereitenden Aufgaben. Nehmen Sie einen Abdruck erst dann, wenn die Krankenkasse zugestimmt hat und die Kostenübernahme für Ihren Patienten geklärt ist.

 Was bezuschussen Krankenkassen bei prothetischer Versorgung?

Die Kassenleistungen sind bei gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen ähnlich, wodurch Sie Ihren Patienten direkt in der Beratung Hinweise zur Kostenübernahme geben und sie über einen eventuellen Eigenanteil informieren können. Wer eine Zahnzusatzversicherung hat, kann den Eigenanteil in der Regel über den Zusatzschutz abrechnen und seine Selbstbeteiligung am Zahnersatz mindern. Ein sehr wichtiger Faktor für die Bezuschussung ist die medizinische Notwendigkeit, die sich nach dem Zahn- und Mundstatus Ihrer Patienten richtet.

Einige Krankenkassen übernehmen zum Beispiel die Kosten für Implantate, wenn diese als Halter für einen festsitzenden Zahnersatz notwendig sind und der Einsatz von Implantaten ohne eine vorherige Aufarbeitung des Zahnhalteapperates möglich ist. Ihre Patienten gehen häufig von einer festen Bezuschussung aus, die sich aus ihrem Vertrag mit den Krankenkassen ergibt. Doch gerade im Zahnersatz und der prothetischen Versorgung treffen Versicherer Individualentscheidungen, denen Ihre Angaben zum Zahnstatus zugrunde liegen.

Um Fehler durch Unkenntnis Ihrer Patienten zu vermeiden, sollten Sie den Heil- und Kostenplan, sowie dessen rechtzeitige Vorlage bei der Krankenkasse direkt ins Beratungsgespräch zur prothetischen Versorgung einbringen und eindringlich darauf verweisen, dass eine verspätete Einreichung einer Kostenübernahme entgegensteht und Ihr Patient die Rechnung aus eigener Tasche finanzieren muss.

Ihre Beratung schützt vor Fehlentscheidungen

Bei der Kassenleistung handelt es sich um den klassischen Zahnersatz oder eine anteilige Kostenübernahme, wenn Ihr Patient zum Beispiel neueste Materialien oder einen exklusiven Zahnersatz wünscht. Die Bezuschussung festsitzender Lösungen ist nicht bei allen Krankenkassen geboten, sodass Sie Ihren Patienten immer eine Alternative anbieten und die Beratung auf seine finanziellen Möglichkeiten und die individuellen Leistungen der Kasse auslegen sollten.

Ihre Aufklärungsarbeit beginnt nicht erst bei einem vollständigen Zahnersatz mit einer Prothese, sondern bereits bei Teilkronen und Überkronungen der Zähne. Hier ist die rechtzeitige Vorsprache des Patienten bei seiner Krankenversicherung besonders wichtig, da eine vollständige Kostenübernahme nur in Ausnahmefällen geboten wird. Handelt es sich bei der Überkronung um Zähne im Frontbereich, die beispielsweise durch einen Unfall beschädigt wurden und nur durch Zahnersatz erhalten werden können, ist die Bezuschussung höher. Möchte Ihr Patient ästhetischen Zahnersatz, lehnen die Krankenkassen eine Bezuschussung ab und die Rechnung wird vom Patienten selbst gezahlt.